第四关 临床实战
篇头碎碎语
这一关是临床真实的医案，有句俗语叫是骡子是马，拉出去遛遛。我们前几关大篇章的讲解都是为了这最后的临床。此关，有我们学生对于疾病的思考，有对于真实病人病情的现场完整剖析，最重要的是余老师对于此病的真实处方以及我们对老师和我们之间诊断差异的反思。
希望您读到病案时，也会加入我们的诊断行列，最后再看答案的揭晓——任之堂余浩老师的真实处方。这样，您就可以检测一下自己是否真正学到了任之堂的精髓了！
第一节 不寐
从今天开始我们讲医案。通过前一段时间的学习，相信大家对任之堂的四诊和病机都有一个整体的理解和认识。那么这章我就给大家讲一些临床的常见病，并且我们再分析老师真实的病例，学习老师对这个病的看法和用药。好，我们开始上课吧。
今天我主要讲失眠。现在的人们由于工作生活压力大，生活不规律，很容易引起失眠。轻则入睡困难或者夜间经常醒，重则整夜不能闭眼。这非常影响个人的精神状态和身体健康，所以治疗这个病迫在眉睫，今天我希望诸位听了这个课，不仅仅会治疗这个病，在生活上也知道怎么来调整睡眠。
失眠，古时候也叫不寐证，引起失眠的原因很多，内伤可以引起失眠，外感也可以引起失眠，不过中医对失眠的基本病机总是不离“阳不入阴”这个基本的判断。记住这四个字，这是指导一切关于失眠的用药和养生保健疗法的原则。
简单的四个字说明了引起失眠的原因基于三个方面：一个是阳，阳不入阴的阳气出现问题会引起的失眠；一个是阴，也就是阳气要进入的目的地，我们可以理解为阳气的归属地——阴分出现问题，导致阳气无法正常回到阴分也会导致失眠；最后一个就是“入”的问题，“阳”和“阴”都很正常，可是如果阳入阴的通道出现了障碍，阻碍阳气入阴，同样也会引起失眠。也就是说治疗失眠要从这三个方面着手。
我们先来说由于“阳”的问题引起的失眠的情况。阳者动也，它是随着天地宇宙的升降沉浮在不断地运动着，我们把他理解为阳气、阳神。早晨我们从睡梦中醒来即是阳气由里向外升发输布的过程；夜晚我们困倦，有了睡意是在阳气由外向体内慢慢回收的过程中，给机体发出的休息的信号。阳气如果一直向外输布，“乐不思蜀”，没有向体内回收的趋势，那么失眠、眠浅易醒是在所难免的。引起阳气出而不入的原因不外乎虚实，实者有因心火炽盛，不能下潜阴分的，左手脉上亢，脉浮数的，可用三黄泻心汤；有因肺气亢盛的，右手脉上越，脉大的，可参钱乙的泻白散。虚者有因心胆气虚，神魂不安，患者精神容易焦虑的，左手脉上越，弦细，脉搏跳动较弱的，可用安神定志丸调治；有因思虑过度，心意识失控引起虚阳上亢的，手少阴脉亢盛的，可用余老师的川芎麦冬汤治疗。这些都是阳气本身出了问题所引起的失眠。
然后是“不入”的问题，也就是阳入阴的通道受阻的问题，打个比方，我们下班回到家，结果发现门打不开了，为什么打不开门了呢？有可能是门锁受潮生锈了，转不动了；有可能是锁芯里进了杂物，把门锁卡住了；也有可能是钥匙断在了锁孔里了。同样的，很多原因也都可以引起机体内气机的壅滞不畅，瘀血、寒邪、湿邪、痰饮、热邪等病理产物的阻滞都可以使得阳气不能正常的进入阴分。
这一方面的分类大概有以下几类。寒邪直中少阴，使得阳气不能下潜于肾的，脉微细，恶寒怕冷，舌苔水滑，可以用麻黄附子细辛汤；湿热阻滞下焦，化热伤阴的，以致虚火上扰心神的，可以用猪苓汤；舌下静脉曲张明显，嘴唇紫暗，脉涩，瘀血阻滞胸膈，导致上下气机不顺畅的，可以用血府逐瘀汤；痰湿化热阻滞阳不入阴的，扰动心神，心烦，苔黄腻，脉滑数，可以用黄连温胆汤；还有很多人半夜一点到三点容易醒来，到了三点之后又可以入睡的，可以推断是肝经有热邪引起的，一点到三点是肝经的循行时间，之所以会在这个时间醒来是因为这个时间段肝经上的热邪把之前已经潜藏在体内的阳气反弹了出来，余老师在临床上遇到这种情况，重用夏枯草来清肝经上的热邪效果很好。这给我们治疗失眠又提供了另一种思路，如果碰到这种半夜固定某个时间醒来的患者，我们要考虑这个时间段是哪条经络在运行，治疗上就可以往这方面考虑。
最后是“归宿”的问题，阳气入阴的阴分出现问题也是导致失眠的常见原因，我们可以打个比方，这个就像家里有一个悍妇，所以丈夫不愿意回家。阴分，这个收藏阳气的池子出了问题。阴分物质不足引起的失眠这个大方向把握好了，我们还要辨证是心阴不足还是肝血不足，抑或是肾阴不足，不同脏的阴分不足症状不尽相同，用药上也有所区别。
我们来分别看一下。脉细数上越，舌尖红，舌体瘦，心烦失眠，口燥咽干，手足心发热，肝血不足，肾水不能上济心火的，用黄连阿胶汤；脉细弱无力，舌淡苔薄，面色无华，心悸健忘，多梦易醒的，纳差，肚子饿的时候心中有空落落的感觉，属于心脾血虚的，用归脾汤；失眠多梦，伴有腰酸腿软，舌头干瘦，苔剥落或光苔的，左尺脉弱的，系肾阴不足，心肾不交的用六味地黄丸合交泰丸；失眠，半夜三点之前易醒多梦的，眼睛干涩，眼花，左关脉细数的，属于肝血不足，肝阳虚亢的，用酸枣仁汤加夏枯草，半夏。
总之，虽然引起不寐的原因很多，但是我们需要找出是阳入阴的哪个环节上出了问题，方可辨证施治用药。实际上把握住这三个大方面就可以了。比如你看中医内科学，那么多病机，怎么背，我们记住了这三个大环节，剩下的随机辨证就可以了。
我们开药是这几方面，中医的其他的养生保健疗法也是可以根据这四个字来指导，可以说屡试不爽。比如睡前静坐，睡觉时头脑默想脚心，就是帮助阳气的潜藏。比如常戳戳涌泉，这个是增养肾水，相当于扩充池子。再比如晚饭要少吃，这个是怕通路受堵。所以平时你也可以根据这个理论自己创立养生方法。
同时我们还要重视患者的精神调节，避免过度紧张、兴奋、焦虑、愤怒等不良情绪的刺激，解铃还须系铃人，如果患者自身精神方面想不开，预后是很难有好效果的，这也是余老师在诊所里摆放了很多善书的原因，让患者从心里，从根本上改变自己，以放松的、舒畅的、阳光的心态来面对人生，面对自己的疾病。
我们在平时总会和患者讲的一个问题，今天我在这里重申一下，就是晚上不要锻炼，不要做激烈的运动，像现在的广场舞，音乐都比较澎湃激昂，非常容易扰动阳气，非常不利于睡眠。这个也请大家告诉自己的亲朋好友。当然，吃完饭出去散散步，都是没有问题的，总之不要做过激烈的运动。
基本知识就讲完了，下面我们来研读一下老师的医案。
医案举隅
张某，女，34岁。2014年8月就诊。
近三个月睡眠质量不好，眠浅易惊，乱梦纷扰，经常胸部闷，胃胀，容易出虚汗，月经周期正常，量少。
双手脉上越，弦细弱，舌尖边红，苔浊厚淡黄，舌质淡。
这个是老师近日的医案。下面我先来说说我接诊时的思路。我接诊的时候，根据患者的脉上越，弦细弱，舌尖边红，没有在意患者胸闷、胃胀的主诉，下的诊断是血虚，血不养神，虚阳上扰心神，认为主要是阳入阴的“阴”的问题。
余老师处方：川芎30克，酸枣仁15克，知母10克，半夏40克，黄连5克，黄芩10克，干姜8克，炙甘草6克，党参20克，大枣5枚，鸡矢藤40克，3剂。
是酸枣仁汤合半夏泻心汤加鸡矢藤，我们可以看出余老师认为此失眠为“胃不和则寝不安”，患者舌质淡，舌苔浊厚泛黄，伴有胃胀，胸闷，意味除了阴血不足的病机以外还夹杂着寒热湿浊互结阻滞中焦的病机，湿浊不去，补阴反有留邪之弊，故余老师用酸枣仁汤合半夏泻心汤来兼顾这两个病机，也就是说不仅存在“阴”的问题，还存在着通道阻滞不畅的问题。其中用半夏泻心汤祛寒浊，温脾阳，清湿热，恢复中焦气机的升降以畅通阴阳出入之通道。重用川芎、半夏来调整肝升胃降的大循环，以恢复气机的圆运动，使之正常运转；加鸡矢藤是因为苔根浊腻，下焦必有积滞，用鸡矢藤通肠去浊积。
再看下一个医案。
张某，男，24岁。2014年7月就诊。
患者长期工作压力大，彻夜难眠，纵欲过度，阳强易举，容易遗精，伴有头昏，腰酸腿软，打嗝，心胸憋闷症状，精神包袱较重。
双手脉上越，脉浮弦滑，重按无力，舌根苔腻，尖边红。
这个病案在第二关问诊中，我们做过分析，脉浮大，重按无力属于肾气不固，脉弦滑，苔腻意味着体内有痰湿，辨证为肝郁痰阻，舌尖边红说明有虚火上冲。
余老师处方为：黄连2克，黄芩6克，枳实10克，竹茹20克，陈皮6克，半夏15克，茯苓30克，炙甘草8克，玛卡10克，菟丝子15克，覆盆子15克，紫苏梗15克，紫苏叶5克，黄芪30克。
方为黄连温胆汤加五子衍宗丸加减。从失眠的病机来分析是存在“入”和“阴”的问题，即通道被痰湿阻滞不畅以及肾精不足的问题。方用黄连温胆汤去痰湿，和胆胃，解决通道阻滞的问题。另一方面，痰湿阻滞下焦也是引起遗精的原因之一；玛卡、菟丝子、覆盆子补肾精，固肾气；紫苏梗、紫苏叶宣通肃降中上焦气机，缓解打嗝与心胸憋闷的症状；黄芪大补元气，因为脉无力是一种虚性的表现。这样通道打开了，水养足了，用少许的宣统气机的药轻轻地拨动阳气，阳气自然就会回归到阴分了。
今天就讲这么多，下课吧。
◎边学边悟
熊广华
诚如蒋哥及师妹所言，调理失眠，关键是琢磨透“阳不入阴”。阳气偏亢，浮散于外，一气不能敛藏，会引起失眠；阴分不足，神魂不舍，会引起失眠；阳不入阴的通道受阻也会失眠。这三者多常相兼为患，余师的几个案例就是很好的说明。结合师兄上次讲的精气神辨证，若精不足不是主要矛盾，可能调理阳分和通道，理顺气机是治好失眠的重点；若阴精明显不足，这时重心可能就放在补益精血上。我们可以从失眠这点引申开来，正常状态是阳入阴则寐，阳出阴则寤。白天由阴达阳，夜间由阳入阴，我们不妨将其看成一元盈缩。早晨太阳出来，天地一气逐渐放盈，午后太阳西行，天地一气逐渐收缩，太阳落山以后，天地一气即进入闭藏。天地每天向人演示变化的盈缩之道。人体一气合于天地一气。人，对人、对己、对事、对物也应当该进的进，该退的退，该大的大，该小的小，该联的联，该断的断。要知道进击，该出手时就出手。要知道收藏，不要把一切都挥霍光。要知道韬光，潜龙勿用，练已待时。要学会决断，要知主客已定凡事皆有定数。要知道事物发展的必然性。在纷繁与斑斓之中，要能看穿，放下。阳入阴的通道中，关键的还是阳明。不寐是阳，气在上，不能潜藏。阳明主合，合太阳少阳，阳明为关，阳从此下，阴从此上。欲得阳气潜藏，必有阳明顺降。《灵枢·营卫生会》：气至阳则起，至阴而止。指出卫气行于阳经，人即起则寤；而入于阴经即止则寐。卫气自阳经入于阴经的最后经脉为足阳明和手阳明，而自阴经出于阳经的最后经脉为足太阴，因此，阳明、太阴与睡眠的关系就至为重要。“胃不和则卧不安”“胃不和则心不安”，睡眠、心病的治疗，自然离不开阳明顺降。通降阳明者，半夏不可少。
总之，治疗失眠关键是流通一气，使一气出入顺畅。一气盈缩有道，白天阳生阴长，阴随阳升，夜间阳杀阴藏，阳随阴降，此为常，此为平，反此则为变，则为病。诸多疾病，去掉名相，不外乎两种，常与失常。常是不变，是中和状态，失常是千变万化，治疗就是使失常的状态回到常态，故守常是也。
第二节 不孕
从这节课开始我们来主要讲妇科，可能这个妇科病要讲几天。为什么要讲妇科，因为我发现来任之堂的好多都是女性。所以我有很多机会看到这方面的病人，并且妇科病很常见。可能和女人的体质和生理有关系吧。所以这几节课我们就好好讲讲妇科病。今天我们就从妇科病最难的开始讲起——不孕。
我认为妇科有那么多病，实际上都是一个本质。什么本质？就是女人的生殖功能的太极没有走圆。比如月经类的有月经前期、月经后期、月经不定期、痛经、闭经、不孕、盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，名称繁杂异常，还有很多新的名称在不断出现。但是女人的月经，子宫的作用，卵巢的作用，都是为了生殖而服务的。所以哪里出了问题都会影响生殖的，所有器官的正常配合才能来月经、怀孕，没有妇科的杂病。所以只要有妇科病，就是这个生殖功能的某一个环节出问题了。这就是执一而代万。
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妇女的生殖功能按照中医来说就是一个太极，阴阳转化的问题。为了理解我就用西医的词汇代讲一下。女人的上一次月经结束后，就是孕育生命的开始。
卵泡期：卵泡逐渐发育，这属于种子，同时子宫也开始增厚，这属于土壤。
排卵日：卵泡发育成熟从卵巢中排出，就像种子成熟从麦穗上掉落下一样。
黄体期：子宫继续增厚适合受精卵着床，而卵泡等待着精子的结合，它始终是不完整的，必须有精子的结合方能踏入这片土地生长。
月经前期：由于没有种子的到来，土地要重新循环了，所以子宫内膜开始充血。
月经期：子宫内膜脱落，相当于冬季，万物凋零，等待着春天新一轮回的开始。
仔细一看这个过程，又是一个太极图，真的很惊诧。
卵泡期是阴生的过程。排卵日是阴阳的第一次转化，是重阴则阳的形式；黄体期是阳生的过程；走到了尽头就是月经期，这样又开始了新的一轮周期。
这个就是生殖的生理状态。这个圆的任何一个环节出了问题，就会出现各种症状。
知道了这个生理状况的重要意义了，可以说就能通治妇科病。但是凡事要进得去，出得来。我们若想成为好的医家，不能有偏颇，像我原来就太过重于道的那一块了，不重视术，在临床上心里总是没有底儿，所以呢？我们今天再好好研究一下不孕这一专病的思路和用药。
这里插一句话，现在众多的资料都是西医的内容，特别是妇科，西医的一些研究成果非常的宝贵，我在研究妇科的时候，或多或少都会受西医逻辑的影响，这本身没有什么问题，现代医学的这些研究成果我们都可以拿来用，我们可以把它当作四诊的一个延伸，帮助我们做出最佳的诊断，当然最后还是以中医的思维去驾驭它，去辨证论治，中医的辨证思维是我们作为中医的根本。
那么我们接着来讲中医的辨证。虽然现在很多病我们总是去关注检查结果，尤其像不孕这样的疑难杂病，可以说中医西医都在努力！但同学们要记住，无论什么病，我们的中医辨证都是非常好用的。原来我也会怀疑难道西医都觉得没有救的疾病，我们中医就都是气滞血瘀，湿阻阳郁，这些看着很简单的，就可以了吗？后来我通过学习，发现不是中医简单，而是自己的中医没有学好学精。现在每每看到像朱良春、岳美中、周仲瑛这些中医大家用很平和的中药，看似很简单的辨证思路，却能够起沉疴，我就对中医越来越有信心。所以不会再有任何怀疑，一门心思，好好努力学医，好好临床。好，言归正传，不孕的中医辨证主要有四个病机。
肾虚、肝郁、痰浊、瘀血。这四个病机可以说大大小小的导致不孕的原因都涵盖了。下面我给大家具体讲解一下。
1.肾虚
症状：先天禀赋不足而子宫发育不全、卵巢功能低下、无排卵性不孕、初潮较迟、经期后错、量少、色淡、伴有形体虚赢、腰膝酸软、入夜尿频、性欲淡漠。
我们都知道肾藏精，主发育生殖。妇人之所以能生育，奥秘就在于肾气盛、天癸至，冲任通盛。这些多属于先天发育的问题，所以大家注意你看症状中的多属于先天不足，比如子宫发育不全，像这些发育不好的患者多属于肾虚。所以你看体征也就知道了，比如第二性征不突出，经量少，这些都是明显的发育问题。
这些发于先天虚损不孕的患者。从阴阳求之，可以分为两种情况：一是肾中阳气不足，命门衰微，致宫寒不孕；二是肾中阴精亏虚，虚热煎酌，致精竭无嗣者；也有阴阳并损而导致无子者。
用药上根据阴阳互生的原理，多采用阴阳双补的治法。但应根据阴阳盈亏谁轻谁重，辨证论治，用补阴补阳的药还是有所侧重的。在用药上我个人比较推崇周鸣歧老中医的方子。
紫河车15克，鹿角胶10克，淡菜25克，峻补精血；人参5克，蛇床子10克，助阳生精；熟地黄30克，山茱萸10克，菟丝子30克，当归15克，白芍15克，枸杞子15克，补肝益肾、生精养血；丹参15克，养血和血；砂仁10克，行气消食。
这张方子，大家看主要是补肾精。其中除了用大量的峻补肾精的血肉有情之品，在草木类药物上的补肾精主要是用的是阴阳和合而化精的方法，用大量的阴药和少量的阳药配合，可以说不失偏颇。这里我想说一下，像这样的先天发育不足的病人，必须要用到紫河车、鹿角胶、淡菜这样血肉有情之品方才有效，不是一般的补肾精的药可以比拟的，西医的实验报告也是证明了这一点。淡菜大家似乎不怎么用，它是一种海产品。有的地方叫“海虹”，像我们那里总是当菜吃。它其实是一个补肝肾很好的药，而且是血肉有情之品，所以补肝肾的力量肯定比草木类的药要强。还有就是由于它的产量很丰富，所以它相对于其他的动物药要便宜得多，老百姓能用得起。用这样的方子，一般可以连服，也可以按照月经周期服，直至患者的月经有改善，体征有改善，这时再查西医的指标往往是正常的，通常是可以怀上孕的。如何按照月经周期服药，我一会再讲。一般这样的患者在西医的检查多是功能性不孕，基础体温多呈单项或不典型双项。其包括卵泡功能不全和黄体功能不全。卵泡功能不全大多属肾阴不足；而黄体功能不全大多属肾阳不足，且多肝郁。这个大家了解一下，虽然我们是中医，但我个人认为并不代表我们不利用现代化技术。现代化的手段不独属于西医，是属于全人类的文明成果。所以我们也不能排斥这些检查，尤其是大量临床已经显示出这些检查对我们有很大帮助时，我们更不能一味地排斥了。好，接下来我们讲肝郁。
2.肝郁
症状：经期紊乱，经行腹痛，伴有血块，经前乳房胀痛，精神抑郁不乐、烦躁易怒，舌质暗红，苔薄白，脉弦。
这个证型我觉得不用我太深讲。因为它对于大家来说实在是太熟悉了。我强调几点，第一个是由于妇女的天生的体质和性格，就导致了这个证型必然多见。我们知道，平时在生活中，不论是你的妈妈还是你的妻子或是你的女儿，她们都是很感性的。可以说有时候她们天真灿烂的像花儿一样开心，那种温暖明媚会感染每一个人。但有时候发脾气的、耍性子的也是她们。好像女人天生就有撒娇闹脾气的特权和习惯一样。我并非在说女人的不好，世界只有多样，才美妙嘛。不然都像我们男人那样，有时候像木头一样，生活也没趣。实际上，那个就是她们敏感、容易多思多虑的表现。这样的性情确实是赋予了女子柔情似水的一面，但从我们医生的角度来看，它往往带有疾病的倾向性。所以女人的感性若是没把握一个度，很可能就偏向了肝郁的方向，所以有些女人整天郁郁寡欢、忧心忡忡的。
第二点我要强调的是女性区别于男性的生理方面。经、带、胎、产这些无不靠血来主宰，所以女人虽说先天属阴性，但是女人往往容易血不足。而中医讲肝又藏血，人卧则血归于肝，所以中医的肝往往和血关系极为密切。肝体为血，肝用为气。女子若是没有好好保养自己，那么就会出现肝血虚，血不养气，就相当于水浅不养龙。所以本该正常的，有节律性的疏泄，变成了非正常的郁泄，什么是郁泄？就是表现出两个极端同时出现在一个人身上，月经推迟，经前乳房胀这样郁而不通的表现和经期提前，经期长且泄而不收并见。还有像抑郁少言和烦躁易怒这样的两个极端也会出现在一个人的身上，所以养肝疏肝这样的思路要并行，养其真，顺其性。
至于选方用药，这方面的方子很多，相信大家可能自己手头都有几个常用的疏肝方子。这里我强调一点，因为我们主要是治疗不孕，在部位来说是下焦，从脏腑来说是肾所主。虽然主要原因是肝气与肝血的关系，但是不论是从引经的角度还是兼顾的角度都应该使用一些入肾经的药，我个人比较推崇紫石英这味药，这个药具有暖胞宫的特点，主入肝肾经，所以用到这里可以说是一个点睛之笔吧。
3.痰湿
症状：肥胖不孕者，月经量少，带下多，身重困倦，嗜睡头晕，舌淡苔腻，脉沉滑或濡缓。
它的机制是痰湿阻遏胞脉，血气不畅，胞络闭阻，最终引起不孕。在古代可能是肾虚的患者多一些，所以医生可能比较熟悉用补肾填精法使之怀孕。这一类患者现在可能很常见，这个和时代有关系。现在的物质生活好了，人们也多从事脑力劳动，动则生阳，静则生阴，所以相对来说就容易生痰生湿。治疗这一类患者的重点，同学们知道在哪里吗？就是肥胖！通过观察，有很多的不孕或者月经不调的女性很多体型都是肥胖的，舌苔腻，油脂多，往往不喜欢运动。这样的话，我们就要从痰湿入手了，这属于通道受堵。把痰湿化开了，有的就自然怀孕了。当然也有复杂的，像多囊卵巢综合征多是痰湿体质，但本身是因为脾肾不足，不能化湿。所以有时候还要标本同治，只是有侧重，有时在于化痰，有时在于补肾肝。当然前期最好还是化痰湿调气机为主，佐加补肝肾的药，以免补药补不进去。后期痰湿化得差不多了，这时候不足的一面也暴露出来了，再以补肾为主，配以调气机。所以不仅化痰要调气机，补肾也要调气机。这又回到我们之前讲的一气周流的问题了，我想这里我不深入讲，大家应该是明白的了。
一般临床上多用苍附导痰丸或者二陈汤合当归芍药散加减，这里我推荐大家一个方子，通过这个方子让大家对这个法理解的更透一些。
痰湿方：半夏20克，茯苓30克，薏苡仁20克，苍术15克，益母草50克，化痰除湿；淫羊藿10克，桂枝10克，干姜5克，温补宣通；砂仁10克，香附子15克，川芎10克、陈皮10克，辛燥香透。
这个方子温阳化湿，燥湿利湿，芳香化湿可以说都用上了。比较有特点的就是益母草活血利水，一举两得，切中妇科的要害，湿阻血必瘀。这里只是少佐了一味补肾药就是淫羊藿，所以这个方子多用在初期和中期，以化湿祛痰为主。
4.瘀血
症状：经行小腹胀痛，血块多，色暗，经前头痛，乳房及下腹部胀痛或刺痛，舌紫暗，有瘀点，脉弦不畅。多有子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管不通、肌肤甲错等。
瘀血是妇科常见的病因，是辨证的重点。气滞多有血瘀，尤其此类病人，往往疾病虚实夹杂。病理演变多为因虚致实，或因实致虚，最终都是虚实夹杂出现在医生面前。所以有很多有气虚肾虚的情况，又没有明显的瘀血症状，只是检查单上有子宫肌瘤、卵巢囊肿等。这时候往往又多年不孕，所以很棘手。所以在治疗这类患者时不但医生要有耐心，还要告诫患者要有耐心，不然会前功尽弃的。这里我觉得周鸣岐老中医的方子在这些看似矛盾的关系中处理得很好，同学们请看下方。
王不留行15克，路路通10克，皂角刺10克，活血滞、通胞络；僵蚕10克，橘核10克，散痰结；当归15克，川芎5克，鸡血藤20克，丹参15克，莪术10克，养血活血；生黄芪25克，仙茅10克，温阳益气。
以活血破血散结为主，辅以养血益气温阳，详略得当，选药精良。
好，同学们，我们分别讲了不孕的几个主要辨证，大家记住我强调的辨证重点就可以了。实际上这几点，我不知同学们发现没有，都是影响生殖功能的太极图不能好好周转的某一环节。好比一个球要在地面上转。影响球没有转起来的原因就是这几个因素。
肾虚——球的原料不充足。
气滞瘀血——球与地面摩擦太大。
痰湿——球体太重了。
我们知道不孕的原因很多，临床上常见的也纷繁复杂，盆腔炎、子宫肌瘤、闭经、月经不调都可能造成不孕，我们学起来感觉好麻烦。实际上，只是名称多而已。说白了，都是那一个球没有好好的转起来。所以中医就是执一而戴万，这点比较高明。
现在我再讲一讲临床上中西医结合的问题。中西医结合，分为器质性不孕的和功能性不孕的。
器质性不孕：通常有输卵管不通、子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔炎、附件炎。
功能性不孕：卵泡功能不全、黄体功能不全。
器质性不孕多是痰瘀互结为主；功能性不孕是肾精虚为主，卵泡功能不全，多兼有肾阴不足，黄体功能不全多兼有肾阳不足，且多肝郁。
多囊卵巢综合征多是痰湿体质，但本身是因为脾肾功能不足，不能化湿引起的。可以在排卵期多用活血通络药促其排卵。
在临床上我们可以让患者做一个检查，这样功能性不孕和器质性不孕就很好分辨了，这个对于辨证很有用，可以说有时候有提纲挈领分虚实的作用。我再次提醒大家，不要因为我们是中医就排斥这些科技的手段。这些手段有时候是我们中医四诊的延伸。
我再来谈一个问题。如果我们发现她的主要矛盾是一个因素，比如肾阳虚，寒凝胞宫，我们也可以单方面着重用药，也就是一段时期内只用一个方子。但是因为生殖功能这个圆不是一蹴而就的，有一个时间周期，所以在用药时我们可以按时间来调。这样有时候可以事半功倍，并且节省中药资源，节省患者的时间和金钱。这是我整理的一张分期用药图。
卵泡期：补阴为主，促进卵泡和子宫生长。
当归、白芍、怀山药、干地黄、茯苓、泽泻、牛膝，养阴；巴戟天、川续断，阴中求阳；五味子、芡实，收敛助阴藏；首乌藤、合欢皮，宁心神。（南京中医药大学夏桂成经验）
排卵日前后：促进排卵。
丹参、赤芍、红花，通络；干地黄、怀牛膝，补阴；川续断、菟丝子，补阳；柏子仁、钩藤、合欢皮，宁神。（南京中医药大学夏桂成经验）
黄体期：补阳为主，促进子宫继续发育。
茯苓12克，生地黄、熟地黄各9克，石楠叶9克，女贞子9克，阴中求阳；紫石英12克，狗脊9克，淫羊蕾12克，仙茅9克，胡芦巴9克，鹿角霜9克，补阳填精。（上海市第一人民医院蔡小荪经验）
月经前期及月经期：活血通络为主，使内膜脱落干净，为新的循环清扫房间。当归，养血；茺蔚子、赤芍、泽兰、茯苓，活血；川芎、香附，行气。（江西省妇产医院李衡友经验）
我给大家看这个，不是让大家把这些方子直接照抄过去，不辨证的给每一个患者用，这不是中医。而是想跟大家说，这是一个身体自己产生的一个势，一个潮流，我们要学会利用它，顺势而为，这样才可以事半功倍。比如一个肾虚的患者，你可以只在卵泡期和黄体期用药。（至于是肾阴肾阳，我们具体辨证、灵活处理）其他时期可不用或少用。肝郁的患者一般可在月经前期多用药，而痰湿瘀血平时可以缓消，在月经期时加大药量，因势利导，着重外排。这个叫抓住时机，乘顺风车。
当然辨证论治是最重要的，辨准了什么是主要矛盾，你也可以始终用一种治法解决这个主要矛盾，有些老中医辨证准确，也确实让患者一个方子吃一个月，也很有效。
但我想毕竟不孕属于疑难病，所以为了保证确切的疗效，我们可以每一个环节都用药。主要矛盾的环节重点用药，其他时期可以顺势用药给它加一把劲，推它一下，这样效果更快些。
知道这个生殖周期，我们在一些不是很疑难的病，比如单纯的月经不调，若是患者经济不是很好或者患者很忙或者家很远，复诊很麻烦，我们就可以择时而调，只在重点时期用药。这也是医者父母心，尽可能为患者着想嘛。所以知道这个生理功能图，我们不单单可以治疗不孕时省力省钱，在其他妇科杂病上，也可以借用这个功能顺势而为。
以上讲了不孕的基础内容，下面同学们请看余老师的医案。
医案举隅
安某，女，38岁。
右手脉上越，左手脉下陷，弦粗涩，舌尖边红，苔腻白。
主诉：备孕，左侧宫腔粘连，宫颈囊肿，月经量少、色暗，面色晦暗。
从脉势分析，患者为肝气不升，胃气不降。从舌脉看，脉粗，苔腻白是有寒湿阻滞体内；舌尖边红是由于心火不能随肺胃下济肾水，而郁于上焦引起的。从患者的主诉，左侧宫腔粘连、宫颈囊肿等，我们可以确定子宫寒湿瘀滞较为严重，导致不能正常的受孕。所以我的诊断就是湿瘀内阻，导致肝气不升、胃气不降。
治法：温经活血散寒，条畅左右气机，升肝降胃。
我们来看老师的处方：桂枝15克，茯苓20克，桃仁15克，赤芍10克，牡丹皮8克，红参20克，银杏叶20克，王不留行30克，香附子20克，红藤20克，鸡矢藤30克，苦参5克，艾叶5克，火麻仁20，猪甲5克。
老师此方以桂枝茯苓丸加减而成。桂枝茯苓丸通阳活血祛湿；红参、银杏叶、肠六味强心通肠；重用王不留行和香附子调畅中焦气机，这两味药是化裁于老师师父的生化汤。整体思路非常的清晰明白。
我们接着看二诊。
右手脉上越，左手脉下陷，双关郁豆，粗弦涩，尖边红，根苔淡黄厚。
主诉：宫颈粘连，宫颈囊肿，左眼肿胀1个月，梦多。
整体的状况和上次是一样的，病人主诉又加上了左眼肿胀和多梦。左眼的肿胀与患者左路气机不畅有着密切的关联，但是整体的病机还是没有太大的变化。我的诊断：寒湿瘀内阻，中郁。
我们看余师方药：炒薏苡仁30克，冬瓜子20克，小茴香5克，桂枝15克，茯苓20克，乌梢蛇30克，桃仁15克，赤芍10克，牡丹皮8克，红参20克，银杏叶20克，红藤20克，鸡矢藤30克，苦参5克，艾叶5克，火麻仁20，猪甲5克，王不留行30克，香附子20克，防风30克，藿香15克。
老师是在上次的处方中加入了炒薏苡仁、冬瓜子、小茴香、藿香以增强温化寒湿的作用；重用防风以透散中焦内热；由于患者左眼肿胀、多梦、舌尖红，所以减少了桂枝的用量，以免加重心火和左眼的肿胀；此处老师用乌梢蛇是用于升达左路的气机，老师认为乌梢蛇有很好的升阳作用，特别适合左手脉下陷，督脉不升的患者，不过在用乌梢蛇的时候，需要注意一点，乌梢蛇这味药性味燥烈，阴分不足的患者必须要加点润药，如当归、酸枣仁以固护阴血，就不会有太大的不良反应。
这个病按照刚才我们的辨证来讲，很明显是属于痰湿郁阻型的。我说过这样的病人现在真的是很常见的，所以诸位看这个病人不就是一个很好的例子吗？
同学们，今天不孕讲完了，希望大家有所收获，好，下课吧。
◎边学边悟
熊广华
关于不孕一节的讲课，内容丰富精彩，由女性的最大特点——以生殖功能为核心，引出治妇科病执简御繁之法——抓住生殖功能太极图，顺势而调，再到总结不孕症的常见中医证型特点，理法方药运用，结合西医检查为中医辨证所用……让我收获不少！
其中最大的收获是关于生殖功能太极图的思考：人身之太极、人身之一气周流无处不在，其大无外，其小无内。女性的一个月经周期就是一完整的太极阴阳转化图，或者说是一气周流模型。黄体期，从排卵后到行经前，是一个阳生阴长的过程，如四季之春夏，具木火之性，故用药宜动、宜条达、宜温润而升以顺其性；卵泡期，从经后到排卵前，是一个阳杀阴藏阴聚的过程，如四季之秋冬，具金收水藏之性，故用药宜静、宜阴柔、宜凉润而降以从其性。排卵与排经则分别是阴极生阳和阳极生阴两个转折点，用药宜阴阳相引以促进转化。所有的妇科病，都可以围绕这一太极阴阳转化图各阶段特点以顺势而调。
现代社会，不孕症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、输尿管不通、乳腺癌、月经不调、痛经等妇科病越来越多，我们为医者更应去思考这背后的根源。肾虚不藏、阴寒伤阳、气郁不畅为本，痰湿、死血为标。熬夜、上网玩手机等用眼过度耗伤肝血肾精，使一气敛藏不足，下元渐亏；多食水果、牛奶、冰淇淋等生冷之品，寒气内生；穿短裤、短裙等，寒邪从外侵，内外阴寒相攻，至阴之地——少腹部抗邪尚不及，又哪有足够能量去运转腹部之一气周流？浮躁的社会，各种竞争压力使天生敏感的女性更易情绪不定，气郁而一气周流不畅，湿痰瘀随之而生。我们治疗妇科病，不仅要用药调此刻已成之病，更要引导其树立正知正见、调平心态以杜生病之源！
丁根立
子宫是孕育生命的地方。能孕育生命的是大地，以子宫喻土壤，天人相应也。其实还有诸多因素，阳光、空气、水等，都不外阴阳之理。升降出入之理，都又统于一元之理，循环无端。师兄将子宫以太极的形式讲出来，感觉很妙。木生于水而成于土。木可以看成种子，水看成肾阴，地温看成肾阳，脾土为大地，太阳日行不息，如君火普照，如此一元构成，方而产生生机。土壤板结木疏之，就像肝郁疏之一样；土壤过湿如沼泽，以去湿利水使土干；没有雨水的灌溉，植物也没有生长的可能，同样的道理肾阴肝血亏虚也难孕育生命。冬天地寒草木不生，就好像肾阳不足，宫寒的妇女不能怀孕一样。另外看到余老师的用药，又联想到垃圾很多的地方是不长植物的，只能发出阵阵恶臭，物以类聚，引来老鼠苍蝇之物，如体内之浊物积滞，堆积日久必有害于身体，通肠六药则祛除积滞，推陈出新也。
第三节 崩漏
崩漏是常见的妇科疾病之一，《诸病源候论》记载“妇人月水非时而下，淋漓不断谓之漏下……忽然暴下谓之崩中。”所以古人认为漏者崩之渐，崩者漏之甚，久崩不止，气血耗竭则渐成漏，久漏不止，病势日迫亦将成崩。可见崩和漏只是程度的不同，并没有本质的区别，两者可以互为因果。
崩漏均为胞宫异常出血，就是非月经期出血，但它与经间期出血的区别，在于经间期出血有周期性，而崩漏是没有周期性的。其中包括了现代医学的功能性子宫出血、子宫肌瘤、子宫癌等引起的出血。临床上以功能性子宫出血为主，所以今天我来讲的也是以功能性子宫出血为主的崩漏。
崩漏是妇科的疑难病之一。可以说会治崩漏了，那其他月经病都可以游刃有余了。为什么这么说呢？因为人体生殖功能是有周期的，这个周期就是我上节课给大家讲的，分别是卵泡期、黄体期、月经期。而崩漏之所以难治是因为它的周期已经乱了。而像月经提前、延期，这些它是有周期的。所以在治病的时候我们就可以顺势而为。而这个病我们止血只是暂缓之策，而更重要的是帮它建立一个完整的月经周期，也就是生殖功能的周期，这才是崩漏所要治疗的最关键的东西。大家要明确我们要治什么，这样就有的放矢了。
崩漏的病机病因以脏腑而论，是肝、肾、脾三脏功能失调，因肝不藏血，脾不统血，肾失封藏，而致崩漏。就气血而言，不外气虚下陷，血失统摄，血热妄行，或瘀血阻滞胞宫，血失故道，成离经之血等。以奇经来讲，冲为血海，任主胞宫，妇人的经、带、胎、产的整个过程，主要依赖于冲任二脉的正常，而冲任二脉的盛衰又依赖于肝、脾、肾三脏的正常功能，若三脏功能失司影响到冲任，就会导致月经不调、崩漏、胎产的障碍。冲任损伤，不能统摄经血就会引起崩漏。
在这里我想着重强调“肾虚”。肾虚是引起崩漏的根本原因。为什么这么说？经水本于肾，胞宫系于肾，而经血是出自于胞宫，同时肾也是冲任之本，所以肝、脾、肾三脏中应以肾为主。再者，中医的“肾”包括了西医的生殖系统、泌尿系统、神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能，而月经与这些系统都有着十分密切的关系。所以说肾虚是引起崩漏的主要原因。同学们先记住肾虚是根本病机。
下面我们再讲次级病机。次级病机里最主要的是阴虚阳搏。这个是临床上患者发生最多的类型。《黄帝内经》上记载“阴虚阳搏谓之崩”，而病位在胞宫，所以说肾的“阴虚阳搏”是引起崩漏的本质因素。阴虚者，肾阴亏虚；阳搏者，阳气无阴分固护妄动也，一般解释为虚火妄动，扰动血分，迫血妄行，加之肾虚，封藏能力失司，影响了冲任二脉，最后就导致了崩漏。
另外很多医者都谈到气虚是引起崩漏的病因，但是很多崩漏患者在患病之前并没有很明显的气虚表现，所谓气随血脱，气虚的表现往往是由于失血过多引起的，也就是说血为气之母，血亏必然会伤及气。也就是说气虚和脾虚是大出血的结果，并不是致病原因，是崩漏导致的结果，但是倒果为因，气虚又可以影响冲任、肾的制约与封藏功能，这也是不可不知的。虽然之前没有气虚的原因，但是在看病的当下，这样的患者患病时间比较久了，气虚的症状往往会很突出。所以在临床治疗上我们往往用大补脾气以止血的方法。这里的原因大家要明白。
气虚、阴虚都是次级病机。
治疗崩漏的大法，古人总结为塞流、澄源、复旧。所谓塞流，即以止涩固崩，止血为主；所谓澄源，就是求其原因，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者行之，以正本清源，就是我强调的次级病机；所谓复旧，即崩止后急用大补气血，补肾益脾，以恢复脏腑功能，恢复月经周期，在用药上就是我强调的根本病机。
总之，治疗崩漏的步骤，开始用止血以塞其流；然后根据具体病因以澄其源；最后滋补肝肾，益气养血以复其旧。若止步于血止而不澄流，那么病邪不除，若仅澄源，而不复旧，不去调整患者的月经周期恢复正常，那么正气没有完全恢复，崩漏的根本原因不除，这个病就不算痊愈。
临床上具体可以分为两个步骤：一是澄源、塞流止血以治其标，把一二两个步骤放在一起。然后复旧以固其本，调其周期。
根据急者治其标的原则。对于出血急促，失血较多的病人，无论哪一类型均要首先止血。但是也必须要结合辨证，根据病人的具体情况来选用药物，做到止血不留瘀，凉血不伤正。刚才我讲了两个次级病机，分别是气虚和阴虚。可以说它们是在止血中主要的辨证类型。临床上有效方剂我这里推荐一个，是西安王幸福老师治疗功能性子宫出血的经验用方：地榆60克，贯众60克，白头翁60克，益母草120克，黄芪30克，当归30克，生地黄30克，桑叶30克，三七粉9克（冲服）。
临床上具体加减，我总结了一下，有以下几种。
气虚，脾胃虚弱者，益气健脾以止血，药用黄芪、党参、升麻、炒白术；阴虚血热崩漏者，滋阴清热，凉血止血，药用龟甲胶、阿胶、地榆炭、侧柏叶、大蓟、小蓟、生地黄炭、墨旱莲、女贞子、桑叶、马齿苋、仙鹤草、马鞭草、白茅根炭、土茯苓；正气虚弱，固摄无权，没有瘀血者，则固涩止血，药用龙骨、牡蛎、赤石脂、禹余粮、乌梅；瘀血留滞崩漏者，化瘀止血，药用茜草、海螵蛸、三七、蒲黄炭、血余炭、益母草、泽兰、棕榈炭、姜炭、艾叶炭；肝郁气滞者引起的崩漏，则理气止血，药用香附子、荆芥穗炭；双尺弱细似无者，肾亏严重的崩漏，则需要补肾止血，药用续断炭、杜仲炭。
大家根据这些药能看出，虽然止血药用来治标，但是我还是能列举出这么多类型的药物。所以说使用时仍然不能脱离辨证施治的原则，这么说来也就证明了我刚才说的，塞流和澄源是紧密结合的，在临床中是不可能截然分开的。塞流是止血而澄源是次级病机的具体辨证。
血止之后，我们要做复旧的工作了。究其根源，以防复发。切不可认为崩漏已经治愈，这点必须要和患者沟通清楚，还需要继续调理身体，恢复人体的正气，增强机体的免疫力，脏腑功能得以恢复，冲任二脉才能发挥其固摄、调理经血的作用。这一点必须要和患者沟通好，因为疾病发展到崩漏，虽然和其他的月经失调在表现上有点像，但是身体的功能是严重紊乱的。但是患者不懂得，有的患者很可能血止住后，就不治了。这样很容易复发，复发之后还要一切从头来。
另外最主要的是恢复正常的月经周期，若是最终达到了不吃药，月经周期依旧正常，就意味着我们已经恢复了人体的那个生理功能的圆。就意味着把病真正的治好了。这个我们可以查基础体温，基础体温呈典型双相后才算是治愈崩漏。血止之后，即可从肾入手以治本，促使卵巢功能正常。药可选用山茱萸、枸杞子、女贞子、肉苁蓉补肾阴；淫羊藿、川续断、菟丝子以补肾阳；当归、白芍以养肝血；赤芍、川牛膝、牡丹皮以活血祛瘀；香附子理气，以达到补肾养肝调经之效。这个固肾是本病的主要矛盾，要时刻紧抓。根据我们上节课讲过，补肾的最好时期在卵泡期和排卵期，所以我们可以在那个时候着重补肾，当然也要辨证施治加减。在月经期我们可以用活血养血为主，在排卵日前后我们可以用活血通络为主以助排卵。这样在每一个节点上助推它一把，在主要薄弱的环节上加强治疗，就可以加快治疗效率，节省患者金钱和时间。
而对于更年期的崩漏患者，因任脉虚，太冲脉衰少，肾气衰枯，天癸亏竭，卵巢功能衰退，血止之后就没有必要人为去恢复正常的月经周期了。根据具体情况予以滋肾养阴、安定心神、清热化瘀、调理肝脾等法，可用二至加六味地黄丸、归脾汤、逍遥散、参苓白术丸，甘麦大枣汤等进退。这个就可以根据更年期的生理状态恢复。这个更年期疾病的治疗我们以后会讲的，今天先稍稍提醒一下诸位。
好，基础就是这些了，总结一下，就是塞流与澄源结合，复旧与周期结合。下面我们来看老师在临床上的具体用法。
医案举隅
叶某，女，21岁，湖北十堰人。
月经淋漓不断2个月，色暗有血块，无痛经，小腹喜温，经前白带多，质稀色黄稍有异味，平素月经不规律，时提前或推后，时经间期出血，面部痘疮，过敏性鼻炎10年。
双手脉上越，双关郁，双尺沉细，右尺尤弱；舌尖边红点，苔薄白。
小腹喜温，双尺沉细，右尺尤弱，苔薄白都提示患者属于虚寒体质；双关郁滞，经前白带多，质稀色黄稍有异味，结合患者体质、舌苔，可以推断一方面肝经有郁热，另一方面脾胃虚弱，寒湿困于中焦，寒热并存，证型相对复杂；月经不定期，属于疏泄失常，尺弱关郁，舌尖边红，意味着一方面肾的封藏功能失司，另一方面肝气郁而化热，造成了月经周期的不规律；舌尖红点，面部长有痘疮，双手脉上越意味着下焦精血亏虚，寒湿阻滞，阳气被迫上浮，呈典型的上热下寒之势。
综合分析，本证虚实夹杂，上热下寒，脾肾亏虚，肝胆郁热，颇为复杂。
余老师处方：桑叶25克，柴胡10克，黄芩12克，半夏15克，炒薏苡仁25克，冬瓜子20克，扣子七15克，茜草8克，海螵蛸30克，艾叶炭5克，苍耳子15克，辛夷花15克。
从处方我们可以看出柴胡、黄芩、半夏属于半个小柴胡汤，调节肝胆气机；桑叶清肝肺之火，余老师治疗月经量多、崩漏，常用桑叶，余老师认为经水淋漓不尽，崩漏，除了常见下焦瘀热之病机，切勿忽略下病上治，如见寸部脉浮大，多为肺热下移胞络，重用桑叶清肺火来治疗此病，多有佳效；扣子七透郁热，清中上焦之火；茜草、海螵蛸、艾叶炭化瘀温中止血；炒薏苡仁、冬瓜子利湿升清阳以止带；苍耳子、辛夷花生清阳，通鼻窍，针对鼻炎而设。本方主要先以透热利湿止带为主，待湿去血止再补益脾肾，调节月经周期。
◎边学边悟
丁根立
“漏”字让我想到了是器坏了。人之为器，升降出入也。形乃谓之器。器之所以能成为器，是气聚的原因，阳气的收敛作用，也就是阳秘。阳若不秘则器漏，无阳或少阳，那就是崩。想象一下，有个大坝，这个大坝旁边有蚁穴，蚁穴相当于生活中的不良生活饮食习惯，很少有人会在意这个小小的蚁穴，等蚁穴慢慢地变大，变成一个小洞，开始有水漏出堤坝了，也就是所谓的漏也，如果还是置之不理，堤坝终有崩塌的时候，同样的，现在很多人都是这样的，不明这生活之理。还是以大坝为例，大坝会崩塌还有很多原因，如本身的建造原料不好，一场山洪就崩塌了，像生活中的体虚之人，天气有一点变化都会伤风感冒。出现山洪暴发了，河坝决堤了，我们首先要培土以治水，解决当下最紧急的情况，之后便是寻找原因，杜绝后患，最后是注水以恢复其原来面貌。阳气生于下焦，补充于中焦，宣发于上焦。所以补脾肾之阳与气，是一治法，另外的填水就类似于滋阴的治法。师兄的用药也是从这几方面说的，另外还有很多随机辨证。其实最好的方法就是我们时时查看，去保养大坝。
吴旭浩
听完蒋哥的分析，恍然大悟，治疗崩漏不单单是止血这么简单。我们最终的目的是帮助病人恢复一个正常的周期，不然反反复复，此不可谓之病愈。治病必求于本，而崩漏的根本病机就是肾虚，次之兼气虚和阴虚。谨记病机，融入古人塞流、澄源、复旧的治疗大法中。听完课，崩漏的治疗思路一下清晰明了。有了对病机的准确把握，就如打枪瞄好了靶心，这样治疗起来就很有成效，枪枪十环。
第四节 痛经
痛经又称经行腹痛，是妇女最常见的疾病，严重者痛苦难当，倒床不起，影响正常的工作生活，大多发于青少年及中青年女性。痛经可由多种原因导致，基本病理是脏腑功能失调，气血运行不畅，不通则痛。
在治疗上依据“痛则不通”的理论，结合病因和证候的寒热虚实，虚则补而通之，实则行而通之，热则清而通之，寒则温而通之，消除病因，使气顺血和，经行畅通而痛经自除。
关于痛经的虚实，张景岳的《妇人规》中记载：“实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而益甚；大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。有滞无滞，于此可察，但实中有虚，虚中亦有实，此当于有形气禀质兼而辨之。”因此，经前及经间痛者大多属于实证，经后痛者多属于虚证；痛而拒按者，属于实证，喜按者，属于虚证。
实证以气滞血瘀，寒邪阻滞胞络及肝胆湿热，湿热郁滞胞络居多。
寒凝血瘀引起的痛经，多为经前一至两天或经行时小腹冷痛，得热则减，经血颜色暗红有血块，量少或行而不畅，伴四肢冷，脉沉迟或涩弱，舌苔白等寒象。方用王清任的少腹逐瘀汤加减，以散寒祛瘀为主，一般在月经前五天开始喝，喝到月经第二天停止为一个周期，坚持二到三个周期会有较大的改观。肾阳虚或者妇科检查子宫发育不良的，可以在黄体期加紫河车、鹿角胶、龟甲胶、肉苁蓉、五子衍宗丸等，这个我在前边有讲过，这里就不重复说了。
肝郁气滞的痛经，经前或经期少腹、胸胁、乳房胀痛，胀比痛明显，齿痕舌，左关郁豆等，方用逍遥散进退。如果乳胀明显可以加青皮、枳壳、香附等理气的药物；如果肝郁化火，伤了阴分，加生地黄、麦冬、玄参；如果经量多，可用白头翁、桑叶、黄芩、仙鹤草、地榆炭等凉血清热之品。
肝胆湿热，湿热郁滞胞络引起的痛经，症见少腹刺痛，灼热感，平素白带量多，黏稠有异味，舌红苔黄腻，脉弦数。现代医学中的盆腔炎、子宫内膜炎大多属于此类型。当以清热化瘀、调经止带治之，方用桃红四物汤合三妙散加牡丹皮、龙胆草、香附子、王不留行、红藤、败酱草、土茯苓等活血祛湿的药物。
虚证痛经大多是气血虚弱，肝肾亏虚，以致胞宫失养，不荣则痛。
气血虚弱引起的痛经，痛势绵绵，空痛喜按，多痛在经后或经期，且经量越多，疼痛越剧烈，因为经行之后，血海空虚，胞宫失养，所以痛势加剧，另外月经颜色淡红，脉细弱，舌苔薄白，平素头晕乏力，面色无华。虚者补之，方用黄芪建中汤、八珍益母丸、圣愈汤加减。气血虚寒，畏寒怕冷，大便溏稀者加小茴香、干姜、肉桂、艾叶等。
肝肾亏虚引起的痛经多见经行后少腹隐隐作痛，量少色淡，腰膝酸软，头晕耳鸣，按压其八髎穴有痛点，肝肾亏虚的患者，其八髎穴附近皆有痛点，两尺脉沉取不足。方用傅青主的调肝汤（山药、阿胶、当归、白芍、山茱萸、巴戟天、炙甘草）加减。
同时治疗痛经还要掌握好用药时机，根据月经周期，顺势处方开药则事半功倍。一般月经干净后到下次月经来临前，可根据疾病的虚实，辨证论治用丸药持续调理，或八珍益母丸，或归脾丸，或桂枝茯苓丸等，待到月经期再处以汤药，月经期的辨证不仅根据患者本身的情况，还要注意到因势利导，加用一些活血利水通经的药把体内的积滞顺势往外排，这个是最好的时期，可以说是天时地利人和。当然这个方法多用于实证为主的患者。如此两三个周期，疗效理想。这样汤丸两用，在确保了疗效的基础上，可以大大地节约患者的医药开销，还可以节约药材，并且方便患者服药，不然每天熬药喝药，会加重患者的生活负担，所以汤丸两用可以大大提高患者的依从性，从而对疾病的康复和痊愈有极大的提高。
我们平时在遇到痛经的女孩子时，多半会嘱咐她不要吃水果，不要吃冰棍，不要穿短裙，经期要注意保暖。因为大多数痛经都属于寒凝血瘀。而这往往和个人的生活习惯有关。不是有一句老话“病人不戒口，忙坏大夫手”吗？所以大家要注意这个问题，我们当大夫的要真正治好一个病人不只是关注开药的问题，实际上规劝患者调整生活习惯、饮食习惯，再配合药物往往事半功倍。
好，痛经的基础内容讲完了。我们来看一下老师的医案。
医案举隅
许某，女，24岁。
两手脉上越，双关郁，脉弦细涩，舌尖红，苔白腻，舌下络瘀。
主诉：痛经3年，月经有血块，色暗，腹部常痛，常腹泻，时常流鼻血，头部吹风就容易痛。
这个我初步的诊断是上热下寒、中焦郁滞。脉势上越，舌尖红，流鼻血，这是一个上焦有郁火。痛经、色暗、有血块，苔白腻，络瘀，这个是下焦寒凝血瘀的表现。腹部痛、腹泻、脉郁点在中焦。这个是脾胃中焦运转不利。
我当时初步的设想重点调下焦，先化陈年的冰冻之气。轻用降气、散郁热的药来收引上焦之火气。佐加运转中焦的药，以助上下焦的交合。这就是我大体的思路。
下面我们来看老师的用药，来分析一下老师的思路。
小茴香6克，炮姜10克，肉桂5克，延胡索15克，没药10克，五灵脂10克，蒲黄10克，川芎10克，当归10克，赤芍10克，扣子七10克，枳实15克，竹茹20克，红参须20克。
老师是以少腹逐瘀汤加减进行治疗。酌加枳实、竹茹、红参、扣子七。老师用少腹逐瘀汤来暖宫化瘀止痛，用枳实、竹茹来调理中焦气机，用扣子七透热。用红参是在动血药中酌加一味补药，使得病人不会吃虚了。动静结合，方是中道。
好，看下一个医案。
孟某，女，29岁。
脉势：中郁，脉郁点：双关郁，双尺不足；脉性：脉沉紧细无力。
舌象：舌紫，水滑，有齿痕，下络瘀。
主诉：痛经，色暗，有血块，腰酸，双下肢怕冷沉重，烦躁易怒，梦多。
我当时初步诊断为阳虚气虚，寒凝胞宫。以温阳益气，补脾肾为主，兼化瘀通络。病人脉尺部不足，整体脉没有力量，腰酸，下肢怕冷，舌头水滑，是一个肾阳虚损，寒湿水泛表现。病人中郁脉，提示有气机的郁阻，所以症状上有痛经，经期有血块，下络瘀，这些都是气滞血瘀的表现。这个病人属于虚实夹杂，但是以虚为主。所以我的诊断思路是以温阳益气、补脾肾为主，兼化瘀通络。
下面我们来对比老师的处方：杜仲30克，桑寄生20克，川续断20克，黄芪50克，当归20克，小茴香10克，玛卡10克，紫石英30克，炒薏苡仁30克，川芎10克，葛根30克。
好，我们来分析老师的思路。老师用杜仲、桑寄生、川续断、玛卡、紫石英补肝肾、温肾阳；黄芪、当归补益气血；炒薏苡仁、川芎、葛根，是升阳利湿的药组。同时川芎、当归、紫石英、小茴香配伍可以起到暖胞宫活血化瘀的作用。
老师的方子精简拙朴，但是细细琢磨其中的药味组合，可以说经常有详略得当，一石三鸟之效。
我们再来看一个医案。
周某，女，23岁。
双手上越脉，双关郁，脉紧数，舌尖红点，苔腻，舌下络瘀。
主诉：痛经，月经有血块，色黑7年，经期腹泻1年，便时干时稀，脸上起红斑，反复发作5年，头胀，偶有头晕，心悸，失眠。
这个也是我今天接诊的患者，我当时的诊断为肝郁脾虚，兼上焦郁火。关郁，脉紧，提示有肝郁，再结合痛经、经期腹泻、便时干时稀，这个是肝郁不得正常调达的疏泄，导致郁而冲击作痛或者泄而不收。脉势上越，脸上起红斑、头胀、头晕、心悸、失眠这些都能反映一个上焦郁火的问题。所以我主张疏肝健脾为主，轻散郁火，顺降气机。
看一下老师最终给的处方：龙骨20克，牡蛎20克，泽泻20克，枇杷叶30克，丹参30克，乳香6克，没药6克，石菖蒲10克，蝉蜕15克，橘络15克，红参须15克，红藤20克，鸡矢藤30克，苦参5克，艾叶5克，火麻仁20，猪甲5克。
老师的这张处方开得很大气，可以说是从势上调的。不同于前两个的用药感觉，我们可以品味一下这其中的韵味。龙骨、牡蛎、泽泻、枇杷叶，这四味药主要是从各个方面往下降，从气上、从水上都在降。因为她的脉势和脸部的问题，老师认为是水湿上冲才导致的面部疾病，所以要往下降。把气和火引下去了，这样胞宫也是暖的，对痛经是有效果的。丹参、乳香、没药、石菖蒲，是老师平时常用的对于痤疮经常用的药组，这里用的意义是一样的。这些药可以通心脉、活血络。《黄帝内经》有“心其华在面”“诸痛痒疮，皆属于心”。这个面部的病大多有血脉不通不畅，而心主血脉，所以用活血之药再加上入心经、开心窍的药，可以加速治愈。蝉蜕、橘络可以疏肝，同时蝉蜕以皮治皮，打开毛孔，有助于毛孔中的不净之物散出去。也是治这个面部疾病的。最后老师用肠六味是以心与小肠相表里的理论，将所有的浊气于毒通过肠道排出，这也是给邪以出路的体现，古法叫网开一面。这张方子老师是以降、通、排为主，先调理整个的大势，然后再慢慢调理。我们应该多学习老师这种能进得去，能出的来的诊病意境。
今天我们学的这三个医案，可以说非常有各自的代表性，一个是以实为主，一个是虚实夹杂，一个是通调整个气机。同学们回去可以好好体会。
◎边学边悟
旭浩
痛经确实在青年学生中很常见，病因不外乎虚实，但其最根本的原因还是病人的生活习惯，喜欢吃冰棍雪糕、生冷蔬果，穿短裙，经期也不注意保暖，有得甚至洗冷水澡去认为闭经。这些都是病的根，医者不仅要解除其病因，调和其阴阳，更重要的是要引导病人去认识生活中的不良习惯，这正是余老师经常苦口婆心劝诫病人的原因。
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